Clínica de las Adicciones 2016. Nicolas Poliansky

Nuevos desafíos respecto del abordaje integral de las adicciones a partir de la ley 26934 “Plan Integral para el Abordaje de los Consumos Problemáticos”.

Autor: Lic. Nicolás Poliansky
Ambito:
Mesa 2, Auditorio UMSA, CABA, 3 de noviembre de 2016.

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La clínica supone extraer saber de la experiencia de la praxis para luego producir conocimiento, siempre conjetural y sujeto a revisión a partir de las nuevas experiencias que la misma praxis clínica nos propone. De este modo es ese recorrido intenso el que nos lleva a repensar, cada vez, la clínica de las adicciones.
La ley de salud mental y adicciones (26657) y la ley de “plan Integral para el abordaje de los consumo problemáticos” (26934) establecen dos cuestiones que son fundamentales: la primera es introducir el concepto de reducción de daños y la segunda es la de dar cuenta de que los consumos problemáticos van mucho más allá de las sustancias psicoactivas: incluyen una relación del sujeto con la escena del mundo.
El concepto de reducción de daño es de un impacto fundante porque permite, entre otras cosas, ampliar y actualizar las modalidades de tratamiento, haciendo lugar a que un sujeto usuario de drogas pueda elaborar que posición subjetiva desea tener respecto de las sustancias de uso.
Las políticas de reducción de daños aportan valiosas herramientas, no sólo para ser incorporadas en el tratamiento de las adicciones y abandonar así el ideal de la abstinencia como único objetivo, sino también para el armado de estrategias sanitarias participativas y no prohibicionistas. Al único camino que conduce la prohibición es a la búsqueda de la transgresión.
Reducción de daños implica madurar una posición no destructiva hacia las drogas, privilegiando la disminución de situaciones de riesgo asociadas al consumo y con un horizonte preciso orientado, dentro de las posibilidades de cada sujeto, a mejorar su calidad de vida. La OMS define calidad de vida como “la percepción que un individuo tiene de su situación en la vida, en el contexto cultural y de los valores en el que vive, y en relación con sus objetivos, expectativas, valores e intereses”.
En la ley 26934 se definen los consumos problemáticos como aquellos que (mediando o sin mediar sustancia alguna) afectan negativamente, en forma crónica, la salud física o psíquica del sujeto, y/o las relaciones sociales. Los consumos problemáticos pueden manifestarse como adicciones o abusos al alcohol, tabaco, drogas psicotrópicas (legales o ilegales) o producidos por ciertas conductas compulsivas de los sujetos hacia el juego, las nuevas tecnologías, la alimentación, las compras o cualquier otro consumo que sea diagnosticado compulsivo por un equipo interdisciplinario de profesionales de la salud.
Está definición implica una comprensión cabal de que las sustancias/ drogas no son “el” problema sino “un” problema más que visibiliza y pone en cuestión las nuevas formas de relación que plantea la modernidad que nos toca vivir. Las sustancias existen desde que el mundo es mundo, las sustancias no han cambiado mucho salvo por las drogas de diseño, lo que ha cambiado y mucho es la escena del mundo, la forma de relación entre los sujetos que lo habitamos.
Así las adicciones bien pueden ser entendidas como un conflicto relacional entre un sujeto y determinada sustancia o sustancias. Hay una relación “singular” que ubica a ese sujeto respecto de esa o esas sustancias dentro la escena del mundo. El nudo de esa relación “sujeto-sustancia que lo objetaliza” se encuentra en el o los lugares que ocupa esa o esas sustancias para esa persona. Pero también hay un “particular” excedente que constituye el contexto socio-histórico que llevó a que en esa persona se instalara una vulnerabilidad respecto de las adicciones. Por último hay un “universal” que engloba a nivel discursivo la transmisión de los ideales con los que deben vivir las personas.
El problema está en que el ideal siempre fracasa por su propia imposibilidad estructural. Pero esa transmisión discursiva, que no es ingenua, implica un empuje al goce desenfrenado que se traduce a modo de eslogan publicitario en frases que instigan a que “más siempre es inevitablemente mejor”. No quiero extenderme demasiado en estas cuestiones pero quiero agregar que ese Universal globalizado presenta una modalidad temporal de sustitución de un instante por otro, las adicciones se inscriben así en el vértigo del instante por venir.
La OMS las define como una enfermedad crónica, y a nivel de la reducción de la demanda, las adicciones nos proponen un desafío que se relaciona con su complejidad: son una enfermedad compleja y no es saludable pensar soluciones simples. Las respuestas deben estar a la altura de la complejidad que presentan a nivel de todas las esferas del sujeto que se ven afectadas (biológica, psíquica y social).
El abordaje integral es un intento valioso de enfrentarnos a esa complejidad. Ahora bien, la integralidad puede entenderse de diversas maneras y jugarse en diferentes niveles. Hay una primera integralidad que es interna a cada dispositivo de tratamiento, y es necesario poder fundamentarla respecto de los diferentes espacios que articula, por ejemplo, el dispositivo grupal, el individual, el control psiquiátrico, los talleres, etc.
Hay otro plano de integralidad que es intra-equipo interdisciplinario: para que el entrecruzamiento de saberes funcione a nivel interdisciplinario debe generarse la integración de esos saberes y no funcionar por separado, lo que lamentablemente resulta de lo más habitual. Estos dos niveles de integralidad deben poder ser generadores de conocimiento conceptual.
Otro nivel de abordaje integral necesario es el que debería articularse entre los tratamientos en instituciones y los tratamientos de base comunitarios, que no son excluyentes, y sí deben ser complementarios y retroalimentarse con la producción de conocimiento que cada espacio genera.
Un tercer nivel de abordaje integral debería surgir a partir de la confluencia tripartita del Estado (a través de sus efectores), las organizaciones de la sociedad civil y las universidades. ¿Cómo esperamos formar profesionales idóneos en la problemática de las adicciones si las diferentes facultades que forman profesionales de los diversos campos implicados no cuentan aún en su curricula con materias de abordaje integral de las adicciones?
A su vez, son múltiples los obstáculos que deben superar las instituciones y los equipos tratantes ligados a los cambios de paradigma en torno al tratamiento de personas con consumo problemático de sustancias. Producir conocimientos que faciliten y mejoren los tratamientos redundaría en mejoras de los pacientes que consultan dentro de un dispositivo ambulatorio disminuyendo así un gasto sanitario elevado por internaciones clínicas, que en muchos casos aún hoy se extienden más de lo necesario.
Según la OMS el término “tratamiento” se refiere a procesos que inician cuando los abusadores de sustancias psicoactivas establecen un contacto con un proveedor de salud o con cualquier otro tipo de servicio comunitario y, por medio de una sucesión de intervenciones específicas, pueden continuar hasta lograr el más alto nivel de salud y bienestar (1). Agregaría, que el sistema pueda ofrecerle y que la persona esté dispuesta a aceptar. Menciono un dato que no es menor, muchos dispositivos de tratamiento tienen como requisito de ingreso una cantidad determinada de días de abstinencia.
Actualmente en su versión más extendida, en los tratamientos el paciente suele ocupar un lugar de cierta pasividad, siendo el equipo tratante aquel que debe “curar” al enfermo (muchas veces, en contra de su voluntad). Esta perspectiva desconoce las determinaciones inconscientes implicadas en el malestar de cada persona y la relación ambivalente con el consumo. Contemplar la razón inconsciente y la satisfacción allí implicada resulta necesario para un tratamiento del malestar que posibilite el despliegue, vía la palabra, del lugar singular que ocupa la adicción en la historia de cada persona.
Detener el consumo implica una renuncia que únicamente tendrá valor si se constituye como decisión propia de sujeto y no necesariamente es un punto de partida, quizá tampoco un punto de llegada. Es la construcción de un “No” que surge por añadidura a un trabajo de elaboración psíquica en el que se trata de ubicar las múltiples determinaciones que llevaron a instalar en un sujeto la vulnerabilidad de un consumo problemático. Pero a la vez, cuando el consumo está instalado sin interrupción, el sujeto pierde su libertad por estar ausente de sí mismo y la vía elaborativa se encuentra imposibilitada. Por eso elaboración psíquica y cese de consumo suponen un movimiento, una torsión que es siempre dinámica. Si el psiquismo se encuentra inundado por los efectos tóxicos de las sustancias, detener el consumo es condición de posibilidad para que aparezca el sujeto, por eso el cese del consumo nunca debe plantearse desde una exterioridad, no sólo porque carecería de sentido sino porque como intervención resultaría absolutamente inútil. Es la responsabilidad subjetiva la vía regia que permite la detención del consumo. Un límite preciso ubicado en la lógica de cada sujeto singular.

(1) OMS. Comité de expertos en usuarios de drogas. Reporte n°30. Serie de Reportes técnicos. UNODC, Tratamiento y rehabilitación para usuarios de drogas. Guía práctica de planeamiento e implementación. 2003.